Veel problemen van de rug zijn een gevolg van het degeneratieproces van de tussenwervelschijf. Verschillende houdingen en bewegingen van de rug veroorzaken drukveranderingen in de tussenwervelschijf. ooral de bewegingen van de rug waarbij een bolle houding wordt aangenomen geeft een uitpuilend effect van de tussenwervelschijf naar achter. Op de afbeelding hiernaast zien we dat de druk in de tussenwervelschijf van 25 kg tot 275 kg. kan oplopen in verschillende houdingen. Van hieruit valt logisch te verklaren dat bij rugklachten waarbij de tussenwervelschijf de irritatie veroorzaakt, het gaan liggen pijnverlichting geeft en het langdurig zitten in een lage en zachte stoel de meeste klachten veroorzaakt.( denk hierbij aan de autostoel). Voorover gebogen houdingen veroorzaken ook een hoge druk in de tussenwervelschijf die naar achter is gericht.
Op het Plaatje: intradiscale druk in de derde lumbale tussenwervelschijf bij de volgende lichaamshoudingen (v.l.n.r.): rugligging, zijligging, staand, staand 20 graden voorover gebogen, idem met een gewicht van 20 kg, zittend zonder steun, zittend 20 graden voorover gebogen en idem met een gewicht van 20 kg. (naar Nachemson)
Het schrikbeeld, de veelbesproken Hernia
Onderstaand verhaal geeft aan hoe de veranderingen in de tussenwervelschijf kunnen uitmonden in een Hernia. Duidelijk mag zijn dat dit een eindstadium is en dat de klachten worden gerekend bij de specifieke rugklachten. Uw fysiotherapeut kan via een eenvoudig bewegingsonderzoek goed aangeven of hij/zij wel of niet aan een Hernia denkt en zal in dat geval samen met uw verwijzer overleggen over vervolgonderzoek. (Overigens geneest meer dan 80% van de Hernia’s spontaan)
De eerste veranderingen in de tussenwervelschijf die ontstaan door overbelasting zijn scheurtjes in de banden die rondom de kern liggen. Deze scheurtjes genezen op dezelfde manier als bij andere banden, er ontstaat littekenweefsel. Littekenweefsel is echter niet zo sterk als het oorspronkelijke weefsel. Het herhaald overbelasten zorgt er uiteindelijk voor dat de tussenwervelschijf degenereert. Het schokabsorberend vermogen wordt minder en de tussenwervelschijf wordt dunner door het verlies van vocht uit de kern. De scheurtjes in de banden kunnen zo groot worden dat de inhoud van de kern tegen de wortels komt te liggen. Deze druk op de wortels geeft een uitstralende pijn in het verloop van de zenuw met daarnaast gevoelloosheid en spierzwakte.
We spreken van een Hernia Nucleus Pulposus, hetgeen niets anders is dan de Latijnse benaming voor uitpuilende tussenwervelschijf.
Op het plaatje links en rechts zijn duidelijke voorbeelden van Hernia’s te zien. In de praktijk zien we deze duidelijke voorbeelden gelukkig niet zo veel. Toch kan ook een lichte druk op de tussenwervelschijf al tot hevige pijnklachten leiden. Op het moment dat er uitvalsverschijnselen ontstaan is het zaak om zo snel mogelijk contact op te nemen met de arts. Verlamming van beenspieren ( het niet op de hakken of tenen kunnen lopen) of het uitvallen van de blaasfunctie en het uitvallen van de sluitspier waardoor u uw ontlasting niet kunt ophouden zijn de meest voorkomende uitvalsverschijnselen. De uitpuiling van de hernia is dan zo groot dat de zenuwbaan geheel afgeklemd wordt.
Meer nieuws over een Hernia op de site van neurochirurgie-zwolle.nl
Werkhouding
Uit bovenstaand verhaal kunnen we afleiden dat juist het zitten voor veel mensen met rugklachten een te zware belasting is. Juist het goed inrichten van de werkplek is dan ook van essentieel belang bij de behandeling van lage rugklachten. Meer informatie hierover op de pagina Beeldschermwerk, waarin uitgebreid wordt ingegaan waarop gelet moet worden bij het inrichten van de werkplek.
Algemene aandachtspunten bij bukken en tillen:
- Til rustig
- Til de last zo dicht mogelijk bij het lichaam
- Til niet boven schouderhoogte
- Vermijd een maximaal voorovergebogen houding van de romp
- Vermijd draaien en zijwaarts buigen van de romp
- Til met twee handen
Voorwerpen oppakken
Pak alleen met steun van een goed verankerd voorwerp iets op. Doe dit vanuit de benen met gestrekte rug. Let op dat u daarbij niet naar voren, zijwaarts of naar achteren reikt. Houd de schouders boven de heupen zodat uw rug recht blijft en houd de arm naast uw lichaam. Een last te ver van uw lichaam oppakken is slecht voor uw rug.
Overgewicht, een gewichtige zaak
Hoe moeilijk afvallen voor veel mensen ook is, feit is dat elke 10 kg overgewicht een toename van 40 kg druk op de tussenwervelschijven geeft. Gewicht wordt bij de afdeling fysiotherapie gemeten met een weegschaal die naast het gewicht ook het vetpercentage aangeeft. Een andere manier om naar het gewicht te kijken is het berekenen van de Body Mass index, waarbij wordt gekeken naar de verhouding tussen lengte en gewicht. Bij het bepalen van het “ideale” gewicht voor zover dit bestaat is het meten van het vetpercentage bij de behandeling van lage rugklachten belangrijker dan het bepalen van de body mass index.
Fysiotherapie en lage rugklachten ( richtlijn KNGF lage rugpijn)
De fysiotherapeut maakt een onderscheid tussen specifieke lage rugklachten en aspecifieke lage rugklachten. Bij de aspecifieke lage rugklachten zijn geen aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaken voor de pijn te vinden zoals bijvoorbeeld een zenuwinkleming of ontsteking.
Bij 90% van de mensen is echter geen specifieke oorzaak te vinden. Bij 60% van de mensen schiet het spontaan in de rug tijdens een buk- of tilbeweging. Bij 40% van de mensen zien we dat de pijn langzamerhand toeneemt zonder duidelijke oorzaak. Pijn is de belangrijkste klacht naast stijfheid van de rug, m.n. de zogenaamde ochtendstijfheid zien we veel voorkomen. Het natuurlijke beloop van de klachten is gunstig, bij 80%-90% van de mensen verdwijnen de klachten binnen 4-6 weken. Fysiotherapie beperkt zich bij deze groep tot het geven van voorlichting en advisering om zoveel mogelijk aangepast actief te blijven.
Een afwijkend beloop is er als na 3 weken de klachten niet afnemen of zelfs toenemen. We zien dat de mensen meer rust moeten nemen op een dag, meer medicijnen gaan gebruiken en al minder gaan doen. De fysiotherapeut zal bij een afwijkend beloop dan ook vragen wanneer de klachten zijn begonnen en wat u wel en niet kunt doen. Soms wordt hierbij gebruik gemaakt van vragenlijsten zoals de Quebec back Pain Disability Scale. Ook de Patiënt Specifieke Klachten lijst ( Beurskens) wordt gebruikt om te dienen als meetinstrument voor het bepalen van de ernst van uw klachten.
Bij de indeling van lage rugklachten door de fysiotherapeut wordt uitgegaan van de duur van een lage rugpijnperiode van acuut (0-6 weken), subacuut ( 7-12 weken) en chronisch ( meer dan 12 weken). Vergeleken met de indeling in fases zien we dat fase 1 overeenkomt met de acute periode en fase 2 en 3 met de subacute periode. De chronische periode omvat de andere fases zoals in het begin van deze brochure beschreven.
Therapieën
Bij de acute rugklachten komt in de wetenschappelijke literatuur duidelijk naar voren dat bedrust niet zinvol is. Indien bedrust noodzakelijk is dan wordt geadviseerd om deze kort te houden ( maximaal 2 dagen). Actief blijven is het meest zinvolle advies bij acute en subacute lage rugpijn. In deze eerste twee fases zal de fysiotherapie dan ook voornamelijk beperkt blijven tot voorlichting en advisering. Bij de chronische rugklachten komt naar voren dat in deze fase oefentherapie zinvol is. Met name een gevarieerd oefenprogramma waarbij het doel is om het activiteitenniveau uit te breiden via actieve participatie en tijdsgebonden handelen. Er worden in samenspraak tussen fysiotherapeut en patiënt doelen gesteld en de tijd wordt bepaald waarin deze doelen moeten worden gehaald. De fysiotherapeut bepaalt aan de hand van testen het beginniveau en bouwt de therapie op volgens een stappenplan waarin de activiteiten worden uitgebreid. Verder is er geen literatuur bekend waarin melding wordt gemaakt van positieve effecten van massage, elektrotherapie, ultrageluid of tractie. Wel blijkt dat oefenen in water zinvol lijkt bij patiënten met chronische rugpijn.